HFCA Form 1500 Instruktioner til Palmetto

Udfyld felt, der svarer til den type sundhedspleje dækning gældende til kravet. Hvis dette er en Medicaid krav , markere Medicaid boksen og derefter skrive i forsikredes ID-nummer , patientens Heath Insurance Claim Number ( HiCN ) .
2

Udfyld patientens personlige oplysninger. Skriv i patientens navn, fødselsdato , køn, adresse og telefonnummer , nøjagtig som den vises på hans Medicare kort .
3

give de ønskede oplysninger om den forsikrede , hvis patienten ikke forsikringstageren . Hvis Medicare er patientens primære forsikring , lad punkt nummer 4 og 6 tomt. Hvis patienten har sygesikring primære til Medicare, udfylde navnet på den forsikrede .
4

Angiv patientens forhold til den forsikrede ved at markere det relevante felt . Give de ønskede om patientens forsikring primære til Medicare ved at udfylde punkt 7 med oplysningerne for den forsikrede kontakt og ved at udfylde punkt nummer 11 med forsikrede informationspolitik information.
5.

Udfyld punkt 8 og 10 for at angive patientens civilstand og til at angive , om skaden var jobrelaterede, auto ulykke -relateret , eller relateret til en anden form for ulykke.
6

Spørg din udbyder til at udfylde emner 9a ved 9d med patientens Medigap fordel information. Udbyderen skal også udfylde forsikredes politik /gruppe nummer, fødselsdato og køn og give kravet forarbejdningskapacitet adressen på Medigap forsikringsselskab i rubrik 9c og Payer ID-nummer i rubrik 9d.
7

underskrive og datere formularen i rubrik 12 med dit fulde navn og en 6 eller 8-cifret dato. Hvis patienten ikke er i stand til at underskrive formularen, kan en repræsentant underskrive på patientens vegne. Patienten eller repræsentant skal også give en underskrift i rubrik 13 at give tilladelse til Medigap ydelser , der skal betales til udbyderen eller leverandøren .
8

Give oplysninger om den aktuelle sygdom eller tilskadekomst i punkterne 14 og 16 . Udfyld datoen for den aktuelle skade , sygdom eller graviditet , og hvis patienten er ansat , de tidspunkter, hvor skaden vil forhindre ham i at vende tilbage til arbejde.
9.

Udfyld udbyderens navn i punkt 17 . I rubrik 17a , har udbyderen fyld i hans eller hendes UPIN , og i rubrik 17b , hans NPI . Disse felter skal udfyldes , hvis udbyderen bestiller en tjenesteydelse.
10

give de ønskede oplysninger om patientens indlæggelse i punkt 18 til 20 . I punkt 18 , angiver datoerne for enhver hospitalsophold i relation til den aktuelle sygdom eller tilskadekomst , og i punkt 20 , note om en ekstern laboratorium blev anvendt til diagnostiske tests.
11

Har udbyderen udfylde punkt 24 med alle de nødvendige oplysninger om tjenester samt gebyrerne for disse ydelser. Udbyderen skal angive datoer og sted for service, relevante procedure koder og diagnosekode referencenumre , gebyrer for tjenesteydelser , dage eller enheder , ID kvalifikationsturneringer , og UPIN /NPI af afsmeltet læger.
12

Spørg din udbyder for at udfylde punkt 25 med nummeret Federal Tax ID eller CPR-nummer og angive, hvilket nummer der bliver brugt ved at markere det relevante felt .
13

har udbyderen udfylde poster 27 gennem 30 med relevante faktureringsoplysninger. I punkt 27 udbyderen skal oplyse, at han accepterer Medicare fordele . Punkt 28 skal udfyldes med det samlede gebyr for serviceydelser, punkt 29 med det beløb, patienten har betalt for disse tjenester , og punkt 30 med den forfaldne saldo .
14

Spørg udbyderen til at underskrive og dato formularen under punkt 31 , og i 33 , bede hende om at give hendes telefonnummer, faktureringsadresse navn, adresse og postnummer samt udbyderens NPI i punkt 33a .